Терапевт. Доктор превентивной и антивозрастной медицины. Диетолог-нутрициолог
Когда вышла первая часть «Вальса гормонов», я столкнулась с отзывами, в которых говорилось, что, мол, как-то просто все написано, уж очень «примитивно». Правда, встречались и люди, которым, наоборот, было сложно знакомиться с информацией, хотя я, как могла, старалась облегчить ее восприятие. Нижеследующая информация предназначена моим коллегам, которые, уверена, почерпнут для себя много нового, и особенно – студентам-медикам.
Публикация данного текста производится благодаря работе, проделанной блестящим специалистом, основателем и ректором Института интегральной превентивной и антивозрастной медицины PreventAge, президентом Ассоциации врачей интегральной превентивной и антивозрастной медицины PreventAge Андреем Гострым и с его любезного разрешения.
И это все о нем: виды стресса, стрессогенные факторы, симптомы стресса
«Стресс надпочечников – неспецифический ответ организма на любое напряжение, действующее на него» (с) Hans Selye, 1974.
«Стресс – ответ организма на агенты, реально или символически угрожающие его целостности (гомеостазу!) посредством различных физиологических механизмов (ГГНО, СНС[6] и др.). При этом две или более физиологические системы должны быть активированы в ответ на ситуацию, считающуюся стрессовой» (с) Armario. CNS & Neuro Dis. 2006.
Важно понимать, что стресс – это не само воздействие, а именно реакция на него, неспецифическая и универсальная защитная реакция организма в ответ на любые неблагоприятные изменения окружающей среды.
Стресс и дистресс
Стресс делится на два вида
Эустресс (позитивный = физиологичный).
Дистресс (негативный, нефизиологичный).
Эустресс – положительный, мотивирует человека к действию или поступку.
Брак.
Продвижение по работе.
Ребенок.
Денежный выигрыш.
Новые друзья.
Выпускной.
Игровые и спортивные соревнования.
Сдача экзамена.
Переезд в новое место / дом.
Презентация.
Дистресс – это негативный стресс повседневной жизни или экстраординарные события.
Развод.
Наказание.
Травмы.
Негативные чувства.
Финансовые проблемы.
Провал на экзамене.
Потеря денег на фондовом рынке.
Вражда с другом или членом семьи.
Расставание.
Опоздание.
Трудности на работе, рабочие моменты.
Увы, дистресса в нашей жизни намного больше.
Дистресс в свою очередь также бывает двух видов.
Острый стресс: борьба или бегство, тело готовится защищаться. Чтобы метаболизм вернулся в нормальное состояние, потребуется около 90 минут.
Хронический стресс: счета, дети, работа и прочие повседневные трудности. Такой стресс мы часто игнорируем или задавливаем, что в итоге негативно влияет на ваше здоровье, тело, иммунную систему.
Ведущие негативные стрессогенные факторы
1. Психосоциальные:
финансовая несостоятельность или нестабильность.
2. Работа:
получить и удержаться;
новая работа, новая ответственность / задачи;
перегруженность;
межличностные конфликты.
3. Семья:
беременность, выкидыши, аборты;
дети;
развод;
ремонт, переезды;
болезни, смерть близких.
4. Личностные:
потеря контроля над ситуацией;
отсутствие контроля времени / дезорганизованность;
любая тяжелая и / или длительная болезнь / инфекция;
хроническое воспаление (особенно ЖКТ) и / или боль;
избыточные или недостаточные физические нагрузки;
голод / гипогликемия;
инсулинорезистентность;
недосыпания или инсомния;
избыток стимуляторов или других вредных веществ;
нерациональное питание – избыток легких углеводов, насыщенных / транс-жиров, фастфуд и т. д.
6. Внешние факторы среды:
нарушенные суточные ритмы, смена часовых поясов;
сильная жара или холод, резкая смена погоды;
смена климата;
смена сезона;
шум, особенно ночью;
воздействие токсинов.
Если проанализировать и персонализировать стресс, то получим некоторые интересные данные.
Ночная работа, в частности, связана с повышением секреции и / или дисрегуляции кортизола. (Thomas C, Hertzman C, Power C. Occup Environ Med. 2009 Jun 14. [Epub ahead of print] Night-work, long working hours, job control and cortisol secretion in mid-life: evidence from a British birth cohort.)
Хроническая депривация сна повышает вечерний уровень кортизола, уровень инсулина и глюкозы, аппетит и расход энергии, уровень провоспалительных цитокинов, артериальное давление; снижает парасимпатический и повышает симпатический тонус ВНС. (McEwen BS. Sleep deprivation as a neurobiologic and physiologic stressor: Allostasis and allostatic load. Metabolism. 2006 Oct; 55 (10 Suppl 2):S20–3.)
Шум в офисе формата open space, даже низкоинтенсивный, также является весомым стресогенным фактором, хотя сами офисные работники его не замечают. «Поэтому субъективная оценка / жалоба на те или иные факторы (средовые) не должна использоваться в качестве критерия стрессогенного влияния», «даже низкоинтенсивный шум может оказывать потенциальный стрессогенный эффект». (Gary Evans. Journal of Applied Psychology, October 2000.)
Симптомы стресса
Состояния, ассоциированные со стрессогенным эффектом шума
Артериальная гипертония.
Пептические язвы ЖКТ.
Повышенная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний / инсульты.
Повышенный риск суицида.
Иммунная дисфункция.
Нарушения обучения / внимания.
Повышенный уровень агрессивности.
Сниженная способность к кооперации.
(New York Times, March 6, 1990.)
Тревожные признаки и симптомы стресса
Физические признаки и симптомы
Чувство усталости и опустошенности большую часть времени.
Снижение иммунитета, плохое самочувствие.
Частые головные боли, боли в спине, боль в мышцах.
Изменение аппетита или привычки сна.
Эмоциональные признаки и симптомы
Чувство недостаточности и неуверенности в себе.
Чувство беспомощности, нахождение в ловушке.
Чувство одиночества.
Потеря мотивации.
Циничный и негативный взгляд на мир.
Снижение удовлетворенности от выполненного долга.
«Около 80 % всех врачебных обращений в первичном звене здравоохранения связаны со стрессом (Pelletier, 1992). Прямые и опосредованные экономические потери для бизнеса от стресса и связанных с ним заболеваний составляют около 300 млрд. долларов в год» (National Institute for Occupational Safety & Health, 2004).
Стресс и надпочечники: общий адаптационный синдром и адренал фатик
Стадии общего адаптационного синдрома
Стадия тревоги
Организм готовится сражаться или убегать (выживать). Активируется СНС вместе с надпочечниками.
Высвобождаются катехоламины и кортизол.
ДГЭА нормальный.
Клинически – обычно бессимптомная (обычная утомляемость).
После устранения угрозы организм возвращается к базальному / сбалансированному уровню гормонов и нейротрансмиттеров.
Стадия напряжения
Угроза миновала, но мозг и тело продолжают «напрягаться».
Повышение кортизола становится постоянным.
ДГЭА, балансирующий эффекты кортизола, может быть нормальным или слегка сниженным.
Клинически – астенизация и различные психоэмоциональные нарушения.
Стадия истощения
Уровень ДГЭА падает. Уровень кортизола также чаще низкий.
Клинически – психоэмоциональное истощение и фукционально-соматические нарушения.
Истощение надпочечников (adrenal fatique)
Неадекватное состояние надпочечников, при котором значительно снижена выработка кортикостероидов в ответ (и вследствие) на хронический стресс.
Надпочечники просто больше не могут справляться с возложенной на них нагрузкой.
Снижается базовый уровень кортизола, ДГЭА и других стероидов.
Еще в большей степени страдает их синтез в ответ на повторный стресс / по требованию, а также циркадные ритмы, т. е. в первую очередь функциональный дефицит.
Очень распространенное состояние, которое мы видим ежедневно в нашей практике и у детей, и у взрослых.
Проявляется и как самостоятельный синдром и, чаще, как составляющий элемент в патогенезе многих хронических заболеваний.
Можно утверждать наверняка, что не менее 80 % жителей мегаполиса имеют ту или иную степень СНН.
«Для убедительности мы можем предварительно сказать, что около 16 % популяции имеет некоторую степень умеренного или тяжелого гипокортизолизма с гипогликемиями, но на самом деле эта цифра должна читаться как 67 %, если мы в нее включим страдающих артритами, астмой, лихорадками, алкоголизмом и другими проблемами, связанными с низким уровнем кортизола» (Tintera, J. Hypocorticolism. Adrenal Metabolic Research Society of the Hypoglycemia Foundation; Mt. Vernon, NY eighth printing, August 1974; p. 17).
«80 % американцев страдают от adrenal fatigue, а остальные 20 отрицают это» (John Morganthller, Smart Drugs I & II, 2002).
Надпочечники – самый «плодовитый» гормональный орган, они синтезируют более 50 гормонов.
У женщин надпочечники:
единственный источник ДГЭА-с и основной источник тестостерона;
после менопаузы – основной источник эстрогенов и прогестерона.
У мужчин надпочечники:
единственный источник ДГЭА-с и основной источник прогестерона и эстрогенов;
после андропаузы – основной источник тестостерона.
Кортизол и его функции
Главный гормон стрессового ответа – кортизол. Он содействует адаптации нашего организма к неблагоприятным факторам внешней среды через множество механизмов.
Стимулирует синтез катехоламинов, в первую очередь адреналина в надпочечниках (справедливо и обратное!).
Поддерживает гемодинамику – самостоятельное и опосредованное вазопрессорное действие.
Оказывает кардиотоническое действие.
Регулирует обмен важнейших электролитов: Na+ и К+ вместе или вместо альдостерона.
Регулирует работу многих отделов ЦНС и обмен нейромедиаторов – выраженное влияние на эмоциональные и неврологические параметры.
Регулирует состояние систем врожденного и приобретенного иммунитета как на клеточном, так и на гуморальном уровне.
Важнейшая роль кортизола – регуляция энергетического обмена и баланса анаболизм-катаболизм в соединительной ткани, включая жировую.
Участие кортизола в обменных процессах
Белковый обмен
Обладает катаболическим действием на ткани за исключением печени:
✓ стимулирует распад и замедляет синтез белка;
✓ активирует транспорт высвобожденных аминокислот на глюконеогенез в печень;
✓ в период стресса разрушение белка увеличивается на 20 %;
Исход длительного / выраженного повышения кортизола = многочисленные дегенеративно-дистрофические процессы (слизистые, кожа, опорно-двигательный аппарат).
Жировой обмен
Запускает распад триглицеридов (липолиз) в периферической жировой ткани с высвобождением глицерола и свободных жирных кислот (СЖК).
Но! Стимулирует липогенез в висцеральной жировой ткани и на лице.
Принимает участие в дифференцировке преадипоцитов в адипоциты.
Стимулирует активность ароматазы в адипоцитах как минимум сальника.
СЖК идут на глюконеогенез и / или на ресинтез триглицеридов (+ глицерол) в печени = высокое содержание СЖК и триглицеридов в крови + жировая инфильтрация печени = цитотоксичность, воспаление, инсулинорезистентность.
Исход длительного / выраженного повышения кортизола = перераспределение жировой ткани на теле, стеатогепатоз / – тит, нарушения липидного обмена.
Углеводный обмен
Регулирует уровень глюкозы крови:
стимулирует глюконеогенез;
стимулирует синтез гликогена;
но при этом является главным контринсулярным гормоном (!);
снижает чувствительность клеток к инсулину;
снижает поступление глюкозы в клетку;
угнетает гликолиз.
Исход длительного / выраженного повышения кортизола – гипергликемия и инсулинорезистентность!
Итоговый сетевой эффект кортизола – катаболический, и направлен он в первую очередь на поддержание стабильного уровня глюкозы.
Влияние кортизола на другие на гормоны
Регулирует обмен тиреоидных гормонов.
Стимулирует продукцию лептина.
Снижает секрецию ЛГ, уменьшает подъем эстрогенов, секрецию ЛГ и ФСГ во время овуляторного пика.
Снижает продукцию пролактина.
Накапливается в фолликуле непосредственно перед овуляцией, что обеспечивает мощный противовоспалительный эффект.
Стимулирует активность ароматазы в адипоцитах сальника.
Высокий уровень ДГЭА-с связан с наименьшими двигательными ограничениями (особенно у женщин), лучшей когнитивной функцией (среди женщин, но не мужчин), с более высокой самооценкой уровня здоровья (значимо только для мужчин) (по результатам Национального исследования в Тайване).
Функции ДГЭА
Является предшественником половых гормонов.
Анаболический гормон – поддержка трофики соединительной ткани.
Является антагонистом глюкокортикоидов (в отношении негативных эффектов).
Повышает чувствительность к инсулину!
Обладает антиатерогенным действием, снижает уровень холестерола и триглицеридов.
Снижает склонность к гиперкоагуляции.
Улучшает композицию тела.
Снижает формирование жира.
Повышает сухую массу.
Препятствует развитию ожирения (мужчины) и способствует снижению веса.
Активный стрессопротектор.
Обладает нейропротективным действием, улучшает память.
Поддерживает иммунную систему – аллергии, аутоиммунные заболевания; противоопухолевый иммунитет.
Улучшает общее самочувствие.
ДГЭА и ЦНС
Концентрация ДГЭА в ЦНС в 5 – 10 раз превышает концентрацию в крови!
Антиоксидантные эффекты.
Противовоспалительный эффект.
Синтез и секреция катехоламинов в мозге.
Рост нейритов.
В отличие от ДГЭА, ДГЭА-с при низких наномолярных концентрациях не оказывает эффекта на рост аксонов, но стимулирует рост дендритов.
Нейрогенез и выживаемость нейронов.
ДГЭА увеличивает количество вновь образованных нейронов в гиппокампе (подобным действием не обладают прегненолон и андростендиол).
Антиглюкокортикоидный эффект.
ДГЭА предотвращает деструктивный эффект кортизола / ГК на нейроны гиппокампа за счет формирования новых нейронов и увеличения их выживаемости.
Можно предполагать, что частично протекторный эффект ДГЭА-с реализуется за счет уменьшения уровня экспрессии ядерных глюкокортикоидных рецепторов в нейронах гиппокампа.
ДГЭА улучшает REM фазу сна и память.
На нейромедиаторном уровне действие ДГЭА в ЦНС опосредуется через:
✓ стимуляцию рецептора ГАМК;
✓ увеличение концентрации бета-эндорфина;
✓ увеличение концентрации серотонина.
Низкие концентрации ДГЭА-с оказывают нейропротекторный эффект, тогда как высокие концентрациями ДГЭА могут быть неэффективными или даже нейротоксичными.
Также ДГЭА:
✓ улучшает холинергическую медиацию в гиппокампе;
✓ имеет большое значение для импринтинга памяти;
✓ снижает отложение В-амилоида;
✓ является агонистом рецепторов ГАМК-А = противотревожный, обезболивающий, гипнотический = оказывает защитное действие в отношении болезни Альцгеймера (Clinical Endocrinology, Volume 53, Number 5, November 2000, pp. 561–568 (8).
Исследования показывают, что уровень ДГЭА-с у пациентов с болезнью Альцгеймера на 48 % ниже, чем в контроле. Эти пациенты также демонстрируют повышенное соотношение кортизол / ДГЭА-c. (Sinderland, et al. Lancet II 570 (1989).)
Патогенетические механизмы развития надпочечниковой дисфункции
Стресс – это эволюционный физиологический механизм, созданный, чтобы выполнять ряд функций.
Поддержать эффективный кровоток в мозге, сердце, скелетных мышцах (перераспределение кровотока).
Повысить энергопродукцию за счет доставки субстратов из депо организма (глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты) в первую очередь посредством глюконеогенеза.
Оптимизировать продукцию аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) для поддержки витальных краткосрочных потребностей, за счет / в ущерб других, более долгосрочных потребностей.
Защитить от возможной кровопотери и инфекций.
Благодаря этому механизму организм очень быстро переходит в состояние боевой готовности и может «или сражаться, или убегать», т. е. выживать здесь и сейчас.
Гипоталамус
Гипоталамус – это своеобразный переключатель и центральное звено нейроэндокринной регуляции. Интегрирует сигналы, получаемые от коры головного мозга и других подкорковых структур. Воспринимает сигналы периферических и паракринных гормонов и цитокинов. Секретирует рилизинг-факторы и статины, которые регулируют секрецию гормонов гипофиза. Контролирует многие (если не все) жизненно важные параметры: АД и электролитный баланс; основной метаболизм и метаболическую активность в целом; температуру тела; репродукцию; циклы сна и бодрствования; ответ на стресс через координацию работы автономной нервной системы.
Кортикотропин-рилизинг гормон (КРГ) действует двояко: и как гормон стресса, и как нейротрансмиттер. Секреция КРГ повышается при тревожных и депрессивных расстройствах, является важным регулятором цикла сна / бодрствования, оказывает возбуждающее действие на голубое пятно (ретикулярная формация), миндалину, гиппокамп, кору головного мозга и некоторые участки гипоталамуса, индуцирует пробуждение. Помимо гипоталамуса КРГ синтезируется в любых периферических очагах воспаления, в яичниках (в теке, строме, а также в желтом теле), в клетках эндометрия. Вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ) присутствует в некоторых областях гипоталамуса вместе с КРГ и высвобождается вместе с ним. КРГ стимулирует продукцию АКТГ и ангиотензина, активность симпатической нервной системы и локомоторную активность. Блокирует парасимпатическую нервную систему, усиливает тревогу, испуг, вызванный акустическим раздражителем, снижает продукцию ЛГ-рилизинг-фактора. Кроме того, обладает анорексигенным действием, нарушает вкус. Инъекции КРГ могут имитировать депрессии.
Также исследования на животных выявили следующие функции КРГ:
снижает активность медленных волн сна и снижает продукцию гормона роста в период сна;
Так же как и кортикотропин, является нейротрансмиттером!
Регуляция секреции АКТГ (активности ГГНО)
Стимуляторы:
низкий уровень кортизола;
адреналин;
кортикотропин;
вазопрессин;
экзогенные стрессоры;
нарушение цикла сна / бодрствования;
тревога, депрессии;
бета-адренергические агонисты (адреномиметики, включая стимуляторы);
интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6);
арахидоновая кислота;
глютамат;
и многие другие патогенные факторы…
Ингибиторы:
высокий уровень кортизола (в норме!);
норадреналин (в физиологической концентрации);
серотонин (в физиологической концентрации);
энкефалины;
опиаты;
окситоцин;
EPA, DHA;
и многие другие терапевтические агенты и факторы…
Регуляция активности кортизола / ГГНО
Надпочечники
Кортизол синтезируется по запросу посредством обратной связи с гипоталамусом (КРГ) / гипофизом (АКТГ).
Выброс и «подгонка» осуществляются каждые три-шесть секунд.
Кровь
80 % связано кортикотропином – высокая аффинность.
10–15 % связано альбумином – средняя аффинность.
5 – 10 % свободный – единственный источник для клетки.
Все гормоны коры надпочечников – стероиды. Они не способны накапливаться в везикулах подобно белковым гормонам и поэтому синтезируются и выбрасываются в кровоток по требованию. Поскольку они жирорастворимы, требуют транспортных белков. Таковыми служат:
альбумин и транстиреин (преальбумин) – неспецифичны;
специфичные транспортные белки – ГСПГ для половых и транскортин для кортизола (ДГЭА циркулирует в виде водорастворимого сульфата).
Только свободные / несвязанные формы способны взаимодействовать с рецептором и подвергаться дальнейшему метаболизму / биотрансформации.
90 – 99 % стероидов и тиреоидных гормонов связаны с транспортными белками – депо-форма.
Повышение уровня транспортных белков может снизить пул биодоступного гормона.
Глобулин, связывающий кортизол (CBG), – транскортин. Имеет высокий аффинитет к кортизолу. 100 % связывающая способность. Выступает в роли депо.
Преднизолон. Имеет только 50 % аффинитета кортизола.
Более мощные синтетические ГК. Не имеют аффинитета вообще! Нарушают нормальный аффинитет CBG кортизола, тем самым ликвидируют депо эндогенного кортизола.
Существует два типа рецепторов к глюкокортикоидам – α и β.
Полиморфизм β-рецепторов часто наблюдается при аутоиммунных заболеваниях (РА), что приводит к нарушению стабильности гормон-рецепторного комплекса и искажению гормональной рецепции и эффекта ГК.
Возможно, подобные нарушения имеются и при состояниях, сопровождающихся симптомами гиперкортизолизма.
Количество β-рецепторов может существенно увеличиваться во время стресса и хронического воспаления.
Состояния и препараты, способные повлиять на метаболизм кортизола
Изменения чувствительности коры надпочечников к АКТГ
Ограниченный прием воды (депривация) повышает секрецию АКТГ и чувствительность надпочечников к нему.
Генетический полиморфизм – некоторые индивиды имеют менее чувствительные рецепторы / сниженную чувствительность к АКТГ.
Вероятно, более часто это имеет место у пациентов с атопическими заболеваниями. (Chronobiol Int. 2007; 24 (5):969 – 90. Diurnal and seasonal cortisol, testosterone, and DHEA rhythms in boys and girls during puberty. Matchock RL, Dorn LD, Susman EJ.)
Снижает уровень лимфоцитов и эозинофилов в периферической крови.
Снижает продукцию IL-1, IL-2, рецептора IL-2, IFNγ и других провоспалительных цитокинов.
Снижает пролиферацию лимфоцитов в ответ на воздействие антигенов и митогенов.
Снижает презентативную функцию макрофагов, продукцию ими цитокинов, их дифференцировку и фагоцитоз.
Ингибирует продукцию иммуноглобулинов.
Ингибирует функцию Т-супрессоров.
Повышают болевой порог.
Понижают фосфолипазу А2.
Понижают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления.
Понижают синтез местных медиаторов, раздражающих ноциоцепторы.
Все это обеспечивает мощный противовоспалительный эффект.
НО…
Хронический стресс с высоким уровнем кортизола обусловливает развитие иммуносупрессии / иммунодефицита!
Удлинение времени заживления ран / репарации.
Увеличение тяжести и частоты заболеваемости вирусными инфекциями.
Снижение продукции антител в ответ на вакцинацию.
В отношении иммунной системы ДГЭА имеет частично антагонистичный, но частично синергичный эффект с кортизолом!
Иммунный ответ при хроническом стрессе
Большая депрессия ассоциируется с повышением провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1, интрелейкин-2. (O’Brien SM, Scott LV, Dinan TG. Cytokines: abnormalities in major depression and implications for pharmacological treatment. Hum Psychopharmacol. 2004 Aug;19 (6):397–403.)
Эти цитокины – мощные модуляторы кортикотропина, который активирует ГГНО с повышением уровней АКТГ и кортизола (оказывает противовоспалительное действие).
Через такой механизм кратковременный стресс способен улучшить состояние иммунитета, но длительный стресс приведет к глубокой дезинтеграции иммунного статуса.
Повреждает нейроны гиппокампа и других структур мозга.
Снижает продукцию ацетилхолина путем снижения активности ацетилхолин-трансферазы.
Повышает активность транспортера серотонина, что снижает уровень серотонина.
В ночное время улучшает декларативную память (гиппокамп) и снижает эмоциональную память (миндалевидное ядро).
В долгосрочной перспективе повышение кортизола снижает память, способность к концентрации и другие когнитивные способности. (Lupien S. J., Schwartz G., Ng Y. K., Fiocco A., Wan N., Pruessner J. C., Meaney M. J., Nair N. P. The Douglas Hospital Longitudinal Study of Normal and Pathological Aging: summary of findings. J Psychiatry Neurosci. 2005 Sep;30 (5):32834.)
Были получены данные от почти трех тысяч участников в 2002–2004 гг. (жители Лондона).
Кортизол слюны был оценен при пробуждении, через 30 минут после и еще четыре раза в течение суток.
Выявлена обратная корреляция кортизола слюны с положительным аффектом (Steptoe A, et al. Am J Epidemiol. 2008 Jan 1;167 (1):96 – 102. Epub 2007, Oct 4).
Гиперкортизолемия была причастна к нарушению ГК-рецептор опосредованного механизма отрицательной обратной связи в ГГНО и может иметь ключевое значение в патогенезе депрессивных симптомов (Young AH. Stress. 2004 Dec;7 (4):205-8).
При депрессии ГГНО гиперактивна в силу генетических предпосылок и / или эпигенетического влияния в раннем периоде жизни или во взрослой жизни. (Swaab DF, et al. Ageing Res Rev. 2005 May;4 (2):141-94.)
Гиперкортизолемия повышает возбудимость ЦНС в ответ на раздражающие стимулы.
Индуцированный страх более выраженный и продолжительный у лиц с высоким уровнем кортизола.
Стресс – пусковой фактор метаболического синдрома и ожирения
Как правило, при повышенном кортизоле развивается большая тяга к легким углеводам («комфортной пище»).
Легкие углеводы ведут к выбросу инсулина в супрафизиологических количествах.
Высокий уровень глюкозы и инсулина ведут к еще большему повышению кортизола – контринсулярный эффект кортизола!
Кортизол остается длительно повышенным!
Кортизол имеет прямой антагонистичный эффект в отношении инсулина во всем организме – усугубляет инсулинорезистентность даже в умеренных концентрациях!
Кортизол запускает глюконеогенез = еще больше глюкозы и еще больше инсулина / инсулинорезистентности.
Инсулинорезистентная клетка «голодает» = еще больше нарастает потребление «комфортной еды» – легких углеводов.
Нарастающая гипергликемия и инсулинорезистентность = воспаление предрасполагают к еще большей продукции кортизола.
Высокий кортизол увеличивает количество висцерального «провоспалительного» жира (он чувствителен к кортизолу, а не инсулину!).
Формируется порочный круг.
Таким образом, повышенный кортизол участвует в формировании инсулинорезистентности, висцерального ожирения, гипертензии, дислипидемии и микроальбуминурии = метаболический синдром.
11-бета-гидроксистероид дегидрогеназа 1-го типа (11-β HSD1) конвертирует неактивный кортизон в метаболически активный кортизол.
Его активность повышена при висцеральном ожирении.
Назначение селективного мощного ингибитора (11-β HSD1) вызывает снижение веса, инсулина, глюкозы, триглицеридов и холестерина натощак у мышей с алиментарным ожирением.
Кортизол, инсулин и половые стероиды при метаболическом синдроме
Инсулин и кортизол активируют ароматазу, повышая уровень эстрогенов.
Из-за обкрадывания прегненолона кортизолом:
женщины, как правило, имеют относительную гиперэстрогению;
мужчины имеют абсолютный дефицит тестостерона и относительную или абсолютную гиперэстрогению.
Обычно улучшение и полное пробуждение после ланча / обеда.
В 14–15 часов все еще низкий уровень энергии / самочувствия.
Обычно лучшее самочувствие после 18 часов.
Обычно около 21–22 часов уже утомлены, но, как правило, не ложатся в это время.
Если не заснули до 23 часов, то может быть следующий всплеск энергии, часто длящийся до часа-двух ночи.
Часто наилучшая работоспособность поздней ночью / ранним утром.
Наутро вновь потребность в длительном сне.
Наиболее глубокий, освежающий сон часто между семью и девятью утра.
Апатия ко многим важным и интересным вещам.
Нервозность и раздражительность.
Избыточные страхи и опасения.
Депрессия или гипотимия, циклотимия.
Легко смущаются, приходят в замешательство.
Легко перегружаются / нет резерва.
Неспособность к концентрации, особенно до завтрака / ланча.
Плохая память.
Снижение либидо, сексуальные дисфункции.
Вегетативная дисфункция.
Дисбаланс нейромедиаторов: высокий / низкий уровень катехоламинов, низкий – дофамина и серотонина; повреждение гиппокампа и др. кортизолом.
Кортизол в контроле гликемии
Нормальный кортизол = нормогликемия.
Высокий кортизол = инсулинорезистентность / гипергликемия.
Низкий кортизол = гипогликемия.
Пациенты с нестабильным сахаром (склонностью к гипогликемиям) почти всегда имеют AF и наоборот!
Уровень гликемии – ключевой фактор, контролирующий состояние ГГНО.
Гипогликемия индуцирует ГГНО и продукцию глюкокортикоидов – поддержание нормогликемии за счет глюконеогенеза.
Очень часто гипогликемия является вторичной по отношению к постпрандиальной гипергликемии при употреблении легких углеводов.
Таким образом, повторные и частые гипогликемии = стрессор, очень сильно истощающий надпочечники.
Adrenal fatigue и ожирение
Хотя при СНН большую часть дня кортизол низкий, пациенты могут давать временные всплески в ответ на:
гипергликемию / гиперинсулинемию,
гипогликемию.
На фоне разбалансированной гормональной системы транзиторных всплесков может оказаться достаточным для переедания и набора веса даже на фоне низкого базового уровня кортизола.
Симптомы Adrenal fatigue
Склонность к гипогликемиям, особенно при стрессе.
Патологическая тяга к легким углеводам или жирному.
Плохая переносимость углеводов без жира или белка.
Хорошее самочувствие от жирной пищи.
Часто потребляют жирную пищу и кофе, чтобы «завести» себя.
Низкие запасы гликогена, слабый глюконеогенез, резкие колебания уровня инсулина.
Патологическая тяга к соли (гиповолемия, стимулирует альдостерон) + специи.
Ключевые признаки усталости надпочечников
Сердечно-сосудистые
Гипотензия.
Ортостатическая гипотензия, обмороки.
Головокружение, «пустота в голове».
Холодная, влажная, бледная или мраморная кожа.
Отечные лодыжки, больше к вечеру.
Самочувствие лучше в горизонтальном положении.
Потребность лечь после физической нагрузки или эмоционального стресса.
Головные боли.
Тахикардия, сердцебиения.
Метеочувствительность.
Повышенная потливость, в том числе по ночам.
Недостаток прессорного действия кортизола, дефицит альдостерона, вторичное снижение экспрессии адренорецепторов и стимулирующего действия катехоламинов, микроциркуляторные нарушения, миокардиодистрофия, вегетативная дисфункция.
Хроническая боль в спине (Sudhaus, 2008; Sudhause, 2007).
Онкологические заболевания
Циркадианные ритмы уровня кортизола могут быть нарушены примерно у 30 % онкологических пациентов.
Плохая суточная координация является независимым прогностическим критерием как эффективности лечения, так и толерантности к нему у пациентов с колоректальным раком (Novartis Found Symp. 2000;227:119 – 36; discussion 136 – 42).
Функциональный соматический синдром
Синдром раздраженного кишечника.
СХУ.
Фибромиалгия.
Множественная химическая чувствительность.
ПМС.
Неязвенная диспепсия.
Хроническая боль в спине.
Пищевая «аллергия».
Интерстициальный цистит.
Ночное апноэ.
Мигрень.
Иммунная чувствительность.
Неспецифическая боль в груди.
Идиопатическая гипертензия.
Миофасциальный синдром (Lancet 2007;369:946-52).
Различия в ключевых симптомах в зависимости от стадии стресса = дифференциальный диагноз
Ранние стадии (высокий кортизол)
Высокое АД.
Отложение жира по «кортизольному» типу.
Усиленный рост волос.
Жирная кожа, акне.
Повышенная потливость.
Гипергликемия / дисгликемия.
Гипертриглицеридемия.
Остеопения.
Стадия истощения (низкий кортизол)
Низкое АД.
Потеря мышечной массы.
Потеря волос.
Сухая кожа.
Сниженная потливость.
Гипогликемия / дисгликемия.
Низкие уровни общего холестерола и половых гормонов.
Артрит и другие аутоиммунные заболевания.
Методы диагностики adrenal fatique
Оценка парадоксальной реакции зрачка
Процедура
Затемнить комнату и выждать 15 секунд.
Попросить пациента зафиксировать взгляд и смотреть вперед, не моргая.
Направить источник света в зрачок сбоку под углом 45 градусов и удерживать на расстоянии 15–30 см в зависимости от интенсивности источника света.
Отсчитываем 20 секунд, наблюдая за реакцией зрачка.
Результаты
Отлично: зрачок держит сокращение без пульсации.
Зрачок сокращен около 10 секунд, потом начинает пульсировать.
Зрачок почти сразу пульсирует и через 5 – 10 секунд начинает расширяться.
Тяжелое истощение: зрачок почти сразу расширяется или не сокращается вообще.
Внимание! Пациент не должен принимать какие-либо медикаменты и иметь неврологические заболевания!
Тест на постуральную гипотензию (Ragland’s Test)
Шаг 1 – уложить пациента на кушетку на 60 сек. или более. Измерить АД в положении лежа. После этого в прежнем положении повторно надуть манжетку примерно на 20 мм выше зафиксированного уровня систолического давления.
Шаг 2 – попросить пациента быстро встать (осторожно, если очевидна склонность к гипотензии) и немедленно замерить АД в положении стоя.
В норме АД должно подняться на 6 – 10 мм рт. ст. при переходе в вертикальное положение.
Если АД падает на 10 мм рт. ст. – СНН.
Если падает более чем на 20 мм рт. ст. – хроническая гипоадрения.
Чем больше падает, тем больше степень гипоадрении.
Объективные признаки
Пациенты часто выглядят изможденными с астеничным (мало подкожного жира) лицом и темными кругами под глазами + поведенческие особенности. Часто «видно с порога».
Стойкий белый дермографизм: линии остаются белыми до 2 мин. и более (в норме через несколько секунд краснеют). Симптом положительный только у 40 % (средние и тяжелые случаи). Но, если положительный, – очень надежный симптом.
Rogoff’s sign: боль или чувствительность при давлении надпочечников.
Пастозность лодыжек.
Лабораторная диагностика хронического стресса
Кортизол, ДГЭА, 17-OH прогестерон, андростендион, прегненолон, альдостерон в крови.
Суточная динамика кортизола по пробам слюны или суточная моча.
ДГЭА в слюне.
Маркеры системного воспаления.
Окислительный стресс.
Витамин D3.
Чувствительность к инсулину.
Тиреоидные гормоны, включая Т3 реверсивный.
Половые гормоны.
АКТГ.
17-ОН-кетостероиды мочи.
Супрессорная проба с дексаметазоном.
Стимулирующая проба с АКТГ или кортикотропином.
Метаболиты катехоламинов и ренин.
Нейромедиаторы и метаболиты.
Повышение соотношения арахидоновой кислоты к EPA.
Методы измерения кортизола
Кортизол в плазме.
Свободный кортизол в суточной моче.
Свободный кортизол в слюне.
Кортизол в плазме
Адекватная оценка свободного кортизола в плазме затруднена, так как:
большая часть кортизола связана КСГ и альбумином;
КСГ подвержен влиянию эстрогенов и других факторов;
уровень кортизола может меняться очень быстро;
анализ требует венепункции, которая сама по себе может поднять уровень кортизола;
невозможно сделать анализ в привычных условиях.
Кортизол в моче
Лишен многих недостатков, присущих методу определения в плазме, но отражает только фракцию циркулирующего кортизола, которая превышает связывающую способность КСГ.
Следовательно, больше подходит для оценки суммарной суточной секреции кортизола, но не для интра-диурнальных измерений.
Оценка в суточной моче хуже изучена.
Гипокортизолизм предполагается, когда показатель находится в нижней трети референсного интервала.
Кортизол в слюне
Не имеет недостатков определения в плазме и при этом отражает актуальную на момент забора секрецию / концентрацию свободного кортизола.
Коррелирует с концентрацией кортизола в плазме на протяжении всего дня (несколько хуже утром).
Легко собирать, хранить и транспортировать.
Позволяет собрать несколько образцов в течение дня, таким образом, оценить диурнальные ритмы.
Ложновысокие результаты
При воздействии необыденных стрессовых ситуаций.
Испуг, возбуждение, страх.
Физические упражнения в течение предшествующих 90 минут.
Суточный профиль кортизола и ДГЭА
Четыре пробы в течение суток.
Через 30 минут после пробуждения.
Перед обедом.
Перед ужином.
Перед сном (как минимум через час после ужина).
Можно ограничиться только однократным утренним измерением ДГЭА.
Косвенные лабораторные тесты при СНН
Умеренно сниженный свободный Т3 при нормальном или повышенном свободном Т4.
Умеренно или существенно сниженный ТТГ при наличии клиники гипотиреоза.
Гиперпролактинемия.
Гипогликемия натощак и в течение дня:
важны индивидуальные нормы, нужно смотреть привязанно к ситуации и / или кортизолу.
тест на толерантность к глюкозе – резкий подъем с резким падением – симптом «плоской кривой».
Провокационный тест с АКТГ.
Соотношение прогестерон / эстрадиол в лютеиновую фазу или просто низкий прогестерон (в том числе у мужчин!).
синдром обкрадывания.
Гипонатриемия.
Эозинофилия.
Относительный лимфоцитоз.
Гормональный профиль (включая пролактин, мелатонин и прегненолон) + транскортин.
Органические кислоты.
Информация о нейромедиаторах, метаболизме, нутриентах.
IgG4 – пищевая непереносимость.
Комплексное исследование ЖКТ.
Токсины и тяжелые металлы.
Инфекции.
Вариабельность сердечного ритма.
Обновлено:
Пожалуйста авторизируйтесь или заполните форму
для получения временного доступа.
Вот еще один хороший повод вести дневник базальной температуры. Знать, когда произошла овуляция и произошла ли она вообще, всегда полезно. В случае истощения надпочечников вы заметите зигзагообразные скачки базальной температуры, а овуляция будет происходить все реже. Говоря языком медицинским, наблюдается ухудшение качества лютеиновой фазы, нарушается гипоталамо-гипофизарная регуляция цикла. Проще сказать – снижается возможность забеременеть.
Надпочечники — это парные железы, расположенные над почками человека. Возможно, мало кто задумывается о функции этих органов, но их роль в организме чрезвычайно важна. Надпочечники выполняют несколько ключевых функций, которые регулируют множество процессов в организме. Их правильная работа обеспечивает гармонию внутренней среды и поддерживает наше физическое и эмоциональное благополучие.
Современная медицина продолжает развиваться, и важность роли эндокринолога становится более очевидной и критически важной. Эндокринная система, состоящая из желез внутренней секреции, играет существенную роль в регуляции множества процессов в организме, начиная от метаболизма и заканчивая репродуктивными функциями. Секретируемые этими железами гормоны контролируют и координируют работу многих систем, обеспечивая их гармоничное взаимодействие.
Эндокринология - это специализированная область медицины, изучающая эндокринную систему, ее железу и гормоны, которые играют главную роль в регуляции различных последовательных процессов в состоянии человека.
Эндокринология, как медицинская специальность, играет важную роль в современной медицине, и ее влияние на здоровье человека трудно переоценить. Эндокринологи, специализирующиеся на изучении эндокринной системы и ее функций, оказывают значительное воздействие на диагностику и лечение широкого спектра заболеваний. Эндокринная система включает в себя железы внутренней секреции, которые вырабатывают гормоны и регулируют множество биологических процессов в организме.
Эндокринология – это ключевая область медицины, посвященная изучению и управлению эндокринной системой организма. Эта система состоит из различных эндокринных желез, которые вырабатывают и высвобождают гормоны, несущие информацию и инструкции для различных органов и систем организма. Несмотря на то, что эндокринология может показаться скрытой и незаметной для большинства, ее роль в поддержании жизненных функций чрезвычайно велика.
Гипотиреоз – это состояние, когда щитовидная железа не производит достаточное количество гормонов щитовидной железы, необходимых для нормальной работы организма.
Щитовидная железа — это небольшая, но ключевая часть нашей эндокринной системы, выполняющая роль учительницы организма. Она тихо, но настойчиво регулирует множество аспектов нашего здоровья, от метаболизма до сердечно-сосудистой активности. Гипотиреоз и гипертиреоз — два наиболее частых и важных нарушения функции щитовидной железы. Понимание этих состояний имеет критическое значение, так как они могут повлиять на качество жизни и общее здоровье пациентов.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)