Главная Медицина доказательная Неонатология Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Обновлено: 2 апр 2024

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Время чтения: > 3 минут

919просмотров

Эксперт iHels
Редакция

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) представляет собой критическое состояние, связанное с серьезным нарушением мозгового кровообращения у новорожденных. Это состояние возникает вследствие недостаточного поступления кислорода и питательных веществ в мозг важнейшие периоды после рождения. В данной статье мы рассмотрим глубоко лежащие аспекты этого патологического процесса, выявим его этиологию, патофизиологию, а также обсудим методы диагностики и лечения.

Этиология ГИЭ

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) представляет собой многогранный синдром. Ее этиология включает разнообразные факторы, которые могут совместно или по отдельности вызвать нарушение мозгового кровообращения у новорожденных.

Одной из основных причин ГИЭ является асфиксия во время родов. Процесс асфиксии возникает в результате ограничения поступления кислорода к плоду, что может быть обусловлено различными факторами, такими как преждевременное отсоединение плаценты, удавление пуповиной или затруднение дыхания плода. Эти события приводят к значительному ухудшению оксигенации и, как следствие, к возникновению гипоксии и ишемии в мозгу новорожденного.

Перинатальная асфиксия также является ключевым фактором, предрасполагающим к развитию ГИЭ. Этот термин охватывает события, происходящие вокруг момента рождения, которые могут вызвать нарушение кислородного обмена. Недостаточное обеспечение плода кислородом в период околородовой адаптации может оказаться критическим для избежания гипоксии.

Аномалии плаценты, такие как ее недостаточное кровоснабжение или преждевременное старение, являются дополнительными факторами, способствующими развитию ГИЭ. Плацентарные нарушения могут значительно снизить объем поступающей кислородно-питательной крови к плоду, усиливая риск гипоксии и ишемии.

Наряду с вышеперечисленными причинами, другие факторы, такие как инфекции внутриутробного периода, кровотечения у матери, сердечные патологии у плода, также могут содействовать формированию ГИЭ. Важно осознавать, что часто не одиночный фактор, а их комплексное воздействие определяет степень риска развития этого тяжелого состояния у новорожденных.

Комментарий эксперта из научной статьи “Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорождённых, рождённых в тяжёлой асфиксии”, (Зарубин А.А., Михеева Н.И., Филиппов Е.С. Белогорова Т.А., Ваняркина А.С.,Шишкина А.А.):

“Частота ГИЭ у доношенных новорождённых, согласно крупнейшим эпидемиологическим исследованиям, проведённым в США и в большинстве развитых стран, составляет от 2 до 9 случаев на 1000 новорождённых [51], из которых 10-15 % умирают в неонатальном периоде [6]. Большинство случаев смерти приходятся на первую неделю жизни и связаны с синдромом полиорганной недостаточности. Некоторые дети с тяжёлыми формами неврологической инвалидности умирают в младенчестве от аспирационной пневмонии или системных инфекций.”

Патофизиология

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) вызывает сложные и разносторонние изменения в мозге новорожденных, охватывая клеточные и молекулярные процессы, которые имеют глубокое воздействие на структуру и функцию этого органа.

Клеточные изменения. Главной чертой патофизиологии ГИЭ является клеточная гибель. Гипоксия и ишемия вызывают энергодефицит в нейронных клетках, что приводит к дефициту АТФ, нарушению ионного баланса и активации целого ряда вредных метаболических путей. Исходным этапом является активация эксцитотоксичных механизмов, в результате чего усиливается вход кальция в клетку, активируются протеазы и липазы, что приводит к деструкции клеточных мембран.
Молекулярные изменения. Воздействие гипоксии и ишемии инициирует каскад молекулярных событий, включая активацию цитокинов, воспалительных медиаторов и апоптоза. Эти процессы приводят к дополнительной активации микроглии и астроцитов, которые, в свою очередь, участвуют в инфекционном и воспалительном ответе мозга.
Влияние на нейронные клетки. Нейроны, подвергшиеся гипоксии и ишемии, подвержены апоптозу, что сопровождается нарушением дендритной и аксональной морфологии. Эти изменения в нейронных клетках оказывают воздействие на их функциональность, приводя к снижению способности передачи сигналов и формированию функциональных синапсов.
Воздействие на другие компоненты мозга. ГИЭ также влияет на другие компоненты мозга, включая белоксинтез, миелинизацию и внутриклеточные мембраны. В результате этих изменений возникают структурные и функциональные нарушения, которые могут привести к долгосрочным неврологическим и когнитивным последствиям у пострадавших новорожденных.

В целом, детальное понимание патофизиологии ГИЭ является основой для разработки стратегий лечения и профилактики, направленных на минимизацию последствий этого тяжелого состояния у новорожденных.

Клинические признаки и диагностика

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у новорожденных проявляется разнообразным спектром клинических признаков, требующих внимательного наблюдения со стороны медицинского персонала для своевременной диагностики и введения подходящего лечения.

Клинические признаки

Апгар-баллы. Низкие показатели по шкале Апгар (первые оценки здоровья новорожденного) могут свидетельствовать о возможной гипоксии.
Дыхательные нарушения. Недостаточная активность дыхательных движений, цианоз (синюшность), повышенная частота или задержка дыхания.
Мышечный тонус. Гипотония (сниженный мышечный тонус) или, наоборот, повышенный тонус.
Неврологические признаки. Нарушения сознания, судороги, аномалии рефлексов, сниженная реакция на внешние раздражители.
Питательные проблемы. Проблемы с кормлением, рвота, отсутствие реакции на голод.
Кардиологические признаки. Низкое или неустойчивое сердечное давление, нарушения сердечного ритма.

Диагностические методы

Клиническое обследование. Оценка внешних признаков, рефлексов, активности, включая Апгар-баллы, проводится в первые минуты после рождения.
Нейроимиджинг. Методы, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование мозга (УЗИ), позволяют визуализировать структурные изменения в мозге, такие как наличие инфарктов и отеков.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Регистрация электрической активности мозга позволяет выявить аномалии и судорожную активность.
Анализ биохимических маркеров. Определение уровней биомаркеров, таких как сывороточный маркер асфиксии, может быть полезным в диагностике ГИЭ.

Интеграция данных от различных методов дает комплексное представление о степени тяжести состояния и ориентирует на выбор оптимального лечебного пути. Раннее и точное выявление ГИЭ существенно влияет на возможность успешной коррекции и минимизации негативных последствий для развития мозга новорожденных.

Классификация и стадии ГИЭ

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) подразделяется на различные стадии в зависимости от тяжести и длительности нарушений мозгового кровообращения. Классификации и стадии ГИЭ играют ключевую роль в определении прогноза и выборе стратегии лечения.

Классификации ГИЭ

Система Sarnat и Sarnat:

I стадия (легкая): умеренное нарушение сознания, возможны легкие мышечные нарушения;
II стадия (средняя): умеренное до тяжелого нарушение сознания, наличие судорог, нарушения дыхания и мышечного тонуса;
III стадия (тяжелая): тяжелое поражение центральной нервной системы, глубокое нарушение сознания, судороги, апноэ и непроизвольные движения.

Аминовская шкала:

оценивает степень тяжести ГИЭ по пятибалльной шкале, учитывая клинические и лабораторные параметры.

Шкала Thompson:

классификация основана на клинических признаках и включает три степени тяжести.

Стадии ГИЭ

Акутная стадия. Первые 6 часов после рождения, характеризуется непосредственным воздействием гипоксии и ишемии на мозг.
Подакутная (вторичная) стадия. От 6 часов до 2-3 суток. Развитие вторичных процессов, таких как воспаление и отек, усугубляющих повреждение мозга.
Задержка стадии. Период от нескольких дней до нескольких недель. Восстановительные процессы и репарация тканей.

Влияние степени тяжести на прогноз и лечение

Легкая и средняя степени. У этих пациентов часто наблюдается частичное восстановление с достаточно благоприятным прогнозом. Тщательная медицинская поддержка и реабилитация играют важную роль.
Тяжелая степень. Высокий риск долгосрочных осложнений, включая нарушения двигательных функций, интеллекта и эпилептические приступы. Интенсивное медицинское вмешательство и реабилитационные меры необходимы для улучшения прогноза.

Индивидуальный подход к каждому случаю, а также своевременное начало медицинского вмешательства и реабилитации, способствуют снижению тяжести последствий ГИЭ и повышают шансы на успешное адаптивное развитие пострадавших новорожденных.

Комментарий эксперта из научной статьи “Новейшие достижения в диагностике гипоксической ишемической энцефалопатии новорожденных”, (Н. Л. Стародубцева, Ч. М. Эльдаров, А. Р. Киртбая, Е. Н. Балашова, А. С. Грызунова, О. В. Ионов, В. В. Зубков, Д. Н. Силачев):

“Для ранней дифференциальной диагностики ГИЭ новорожденных могут быть применимы подходы к диагностике метаболических изменений в крови новорожденных с использованием хромато-масс-спектрометрии с выявлением метаболитовкандидатов, имеющих высокий диагностический потенциал при ГИЭ. Использование дополнительных критериев, таких как метаболомные маркеры, будет способствовать более точной постановке диагноза ГИЭ и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.”

Лечение и реабилитация

Лечение ГИЭ включает комплексный подход, направленный на минимизацию мозговых повреждений и максимизацию возможностей восстановления. Эффективные методы включают гипотермию, лекарственную терапию, физическую реабилитацию и другие подходы.

Гипотермия (Охлаждение). Применение систем гипотермии для снижения температуры тела новорожденных с целью уменьшения метаболического спроса мозга. Гипотермия демонстрировала эффективность в уменьшении объема мозговых повреждений и улучшении долгосрочных прогнозов.
Лекарственная терапия. Применение нейропротекторов, антиоксидантов и противовоспалительных препаратов для снижения воспаления и повреждения тканей мозга. Некоторые препараты, такие как эритропоэтин, также исследуются в качестве потенциальных средств улучшения результата ГИЭ.
Физическая реабилитация. Комплекс упражнений и процедур, направленных на восстановление двигательных навыков и развитие мышечного тонуса. Это включает физическую терапию, ортезы, массаж и другие техники.
Сенсорная стимуляция и эрготерапия. Использование методов стимуляции, таких как музыкальная терапия, арт-терапия и другие виды сенсорной стимуляции, для улучшения когнитивных и моторных функций.
Поддержка дыхания и питания. Методы поддержки дыхания и кормления, включая механическую вентиляцию и специальные диеты, направленные на обеспечение оптимальных условий для роста и развития.
Обучение родителей. Родительское обучение и поддержка являются неотъемлемой частью лечебного процесса. Родители играют важную роль в реабилитации, работая с ребенком и содействуя его развитию в домашних условиях.
Медикаментозные методы. Назначение препаратов, таких как антиэпилептические средства, для управления судорогами, а также другие медикаменты, направленные на улучшение неврологических функций.

Все эти методы лечения и реабилитации должны быть адаптированы к индивидуальным потребностям пациента, учитывая степень тяжести ГИЭ и его воздействие на различные аспекты здоровья. При правильном и своевременном применении этих подходов возможно значительное улучшение результатов и качества жизни пациентов с ГИЭ.

Прогноз и последствия

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) оставляет долгосрочные последствия, оказывая существенное воздействие на развитие и качество жизни детей, подвергшихся этому тяжелому состоянию. Прогноз зависит от множества факторов, включая степень тяжести ГИЭ, эффективность проведенного лечения, а также индивидуальные особенности пациента.

Долгосрочные последствия

Неврологические последствия. Дети с ГИЭ часто сталкиваются с неврологическими нарушениями, такими как нарушения двигательных функций, спастическая диплегия или тетраплегия, а также задержка развития моторики и координации.
Когнитивные осложнения. ГИЭ может влиять на когнитивные функции, вызывая задержку в развитии речи, внимания, памяти и обучения.
Эпилепсия. Повышенный риск развития эпилепсии является одним из серьезных последствий ГИЭ.
Поведенческие и эмоциональные проблемы. Дети могут столкнуться с проблемами в поведении, эмоциональной лабильностью и социальными трудностями.
Сенсорные нарушения. Возможны нарушения зрения, слуха и других сенсорных систем.

Риски и факторы, влияющие на прогноз

Степень тяжести ГИЭ. Более тяжелые случаи обычно связаны с более серьезными последствиями. Влияние гипоксии на мозг в первые минуты и часы жизни имеет критическое значение.
Эффективность лечения. Раннее вмешательство и правильное лечение могут существенно повлиять на прогноз. Гипотермия и другие методы лечения могут уменьшить объем повреждений мозга.
Сопутствующие заболевания. Наличие других медицинских проблем или осложнений также влияет на прогноз и долгосрочные результаты.

Оценка возможностей улучшения результатов

Ранняя диагностика и вмешательство. Своевременная диагностика и медицинское вмешательство в первые часы и дни после рождения существенно улучшают прогноз.
Индивидуальный подход. Индивидуальная программа лечения и реабилитации, адаптированная к потребностям каждого ребенка, может помочь улучшить результаты.
Семейная поддержка и обучение. Активное участие семьи в процессе лечения и реабилитации, а также обучение родителей особенностям ухода за ребенком, способствуют лучшему приспособлению и развитию.

Несмотря на сложность и серьезность ГИЭ, интегрированный подход к лечению и реабилитации, основанный на последних медицинских достижениях, может значительно улучшить прогноз и качество жизни детей, подвергшихся этому состоянию.

Заключение

В заключение, гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) представляет серьезное состояние для новорожденных, требующее внимательного вмешательства и комплексного подхода к диагностике и лечению. Нарушения мозгового кровообращения в первые минуты и часы после рождения могут оставить долгосрочные последствия для здоровья и развития ребенка.

Важность ранней диагностики и моментального вмешательства подчеркивается как ключевой фактор в оптимизации прогноза у пострадавших. Методы, такие как гипотермия и лекарственная терапия, становятся неотъемлемой частью лечения, снижая объем повреждений мозга и улучшая шансы на благоприятный исход.

Необходимость дальнейших исследований и разработки новых методов лечения становится более чем явной. Расширение наших знаний о патофизиологии, оптимизация диагностических подходов и поиск новых форм терапии являются критическими направлениями, которые могут привести к более эффективному управлению и улучшению прогноза у пациентов с ГИЭ.

Только совместными усилиями медицинского сообщества, исследователей и общества в целом мы сможем добиться прогресса в предотвращении, диагностике и лечении гипоксически-ишемической энцефалопатии, открывая новые горизонты для будущего заботливого вмешательства и поддержки для тех, кто сталкивается с этим вызовом с самого начала своей жизни.